ביטוח בריאות פרטי, מה זה ולמה זה חשוב?

בהחלט. אנשים רבים בוחרים לשלב בין השניים, כדי להרחיב את הכיסוי הרפואי ולשפר את האפשרות לבחור רופא או מוסד רפואי, וכן לקבל השלמה לכיסויים שלא ניתנים במסגרת השב"ן של קופת החולים.

שב"ן (קופת חולים), כיסוי בסיסי יותר, הכולל תורים לרופאים מומחים ובחירת מנתחים מתוך רשימת ההסדר של הקופה בלבד. לעיתים יש תקופות המתנה (אכשרה) ארוכות יותר.
ביטוח פרטי, מאפשר בחירת מנתח פרטי ללא תלות ברשימות הקופה, גישה מהירה יותר לניתוחים, כיסוי מורחב לתרופות שאינן בסל הבריאות, וטיפולים בחו"ל.

כן, לעיתים קיים כפל ביטוחי. עם זאת, רפורמת הפוליסות האחידות של רשות שוק ההון יצרה מבנה המונע תשלום כפול על אותם כיסויים (כגון ניתוחים בישראל), כך שניתן לשלב נכון בין השב"ן לביטוח הפרטי. למשל, שימוש בשב"ן לניתוח ושמירת הביטוח הפרטי למקרי חירום או לתרופות מיוחדות.

הפוליסה הפרטית מחולקת לרוב לארבעה פרקים עיקריים:
תרופות שאינן בסל הבריאות, מימון תרופות מצילות חיים או משפרות חיים, היקרות משמעותית.
השתלות וניתוחים בחו"ל, מימון טיפולים מורכבים והטסות רפואיות לחו"ל.
ניתוחים פרטיים בישראל, כיסוי לבחירת מנתח פרטי, בית חולים פרטי והוצאות הניתוח.
אמבולטורי (בדיקות ואבחונים), ייעוצים רפואיים פרטיים, בדיקות אבחנתיות מתקדמות (כמו MRI/CT) ובדיקות תקופתיות.

העלות מושפעת בעיקר משלושה פרמטרים:
גיל המבוטח, הפרמיה עולה ככל שמתבגרים.
מצב בריאותי קודם, הצהרת הבריאות המוגשת בעת ההצטרפות (כולל מחלות קיימות שעשויות לגרור החרגות או תוספת תשלום).
היקף הכיסויים, בחירה במסלול מלא או חלקי (למשל, רכישת נספח תרופות בלבד).

ביטוח בריאות פרטי (פרט) מוגן מבחינה רגולטורית. חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הפוליסה בגלל מצב בריאותי שהתדרדר, והיא מחויבת לחדש אותה.
עליית מחירים, התעריפים מעודכנים מעת לעת בהתאם לקבוצות גיל או באישור רשות שוק ההון, אך החברה אינה יכולה לשנות את תנאי הפוליסה באופן פרטני למבוטח מסוים עקב תביעות שהגיש.

העלות משתנה בהתאם לחברת הביטוח, להיקף הכיסויים הנבחר (האם כולל את כל הפרקים או רק חלקם, כמו תרופות בלבד) ולמצבו הבריאותי של המבוטח בעת ההצטרפות. בגילאים צעירים (20 עד 30) העלות עשויה לעמוד על עשרות שקלים בחודש לכיסוי בסיסי, ועולה בהדרגה עם הגיל. מעל גיל 50 ו-60 הפרמיות מטפסות משמעותית ויכולות להגיע למאות שקלים בחודש למבוטח.

ביטול גורף אינו מומלץ, מאחר שביטוח פרטי מעניק גישה לתרופות שאינן בסל ולניתוחים פרטיים ששב"ן קופות החולים אינו מכסה באופן מלא. הדרך הנכונה לחסוך היא לבצע בדיקת כפל ביטוחי (השוואה בין הביטוח הפרטי, הביטוח הקבוצתי והשב"ן) ולבטל רק כיסויים חופפים ומיותרים, תוך שמירה על רשת הגנה למקרי קיצון.

ניתן לבדוק כפל ביטוחי בצורה ריכוזית דרך אתר "הר הביטוח" של משרד האוצר, המציג את כל הפוליסות הפעילות על שמך. לאחר זיהוי כפל (למשל, כיסוי לניתוחים פרטיים המופיע גם בשב"ן וגם בפוליסת הפרט), ניתן לפנות לחברת הביטוח ולבקש בכתב את ביטול הנספח המיותר תוך עדכון הפוליסה. אנחנו עושים את הבדיקה הזו עבור הלקוחות שלנו כחלק מבדיקת התיק.

התעריפים מתייקרים משתי סיבות מרכזיות. הראשונה היא מעבר של קבוצת גיל, ככל שמתבגרים הסיכון הרפואי עולה, ולכן הפוליסה יקרה יותר לפי טבלת תעריפים מוגדרת מראש. השנייה היא עדכונים רוחביים שחברות הביטוח מבצעות באישור רשות שוק ההון, עקב עליית עלויות הרפואה, הטכנולוגיות והתרופות החדשות בשוק.

בעת ההצטרפות חובה למלא הצהרת בריאות. מחלה קיימת או עבר רפואי רלוונטי יגררו בדרך כלל החרגה (סעיף בפוליסה הקובע שחברת הביטוח לא תישא בהוצאות הרפואיות הנובעות ישירות מאותה מחלה קיימת) או, במקרים מסוימים, דחיית הבקשה להצטרפות או דרישת תוספת פרמיה (חיתום רפואי).

כן, אך רק על בסיס תנאי הפוליסה, כגון מקרה שאינו מכוסה, תקופת אכשרה שטרם חלפה, או אי-גילוי נאות והצהרה לא נכונה בהצהרת הבריאות בעת ההצטרפות. דחייה חייבת להיות מנומקת בכתב, ולמבוטח עומדת הזכות לערער עליה או לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה או ברשות שוק ההון.

מגישים לחברת הביטוח טופס תביעה חתום, בצירוף סיכום מחלה מהרופא המנתח, חשבוניות מקוריות וקבלות על התשלום למנתח, למרכז הרפואי או לבית החולים, וכן אישור על מיצוי זכויות בשב"ן (אם הפוליסה מחייבת זאת). כיום מרבית החברות מאפשרות הגשת תביעות דיגיטלית דרך האתר או האפליקציה, ואנחנו מלווים את הלקוחות שלנו לאורך כל התהליך.

זוהי תקופת זמן הקבועה בפוליסה, לרוב בין מספר חודשים לשנה בהתאם לכיסוי, המתחילה במועד תחילת הביטוח, שבה המבוטח אינו זכאי לתבוע בגין אירועים רפואיים מסוימים. מטרתה למנוע מצב שבו אנשים מצטרפים לביטוח רק לאחר שכבר התגלתה בעיה רפואית או כשהם יודעים שהם זקוקים לטיפול דחוף.

אין פוליסה אחת שהיא "הטובה ביותר" באופן גורף, מאחר שפוליסות הבריאות בישראל אחידות מבחינת המבנה הבסיסי שלהן לפי תקנות רשות שוק ההון (מאז רפורמת 2016). ההבדלים המרכזיים בין החברות טמונים בגובה הפרמיות, בשירות הלקוחות, במהירות אישור התביעות ובהרחבות ייחודיות שאינן חלק מהפוליסה האחידה. לכן חשוב להשוות, וזה בדיוק מה שאנחנו עושים.

פוליסות שנרכשו לפני פברואר 2016 מוגדרות כ"ישנות" ולרוב כוללות כיסוי כפול לניתוחים שחופף לחלוטין את השב"ן, מה שיצר בעבר תשלום כפול על אותו דבר. פוליסות חדשות כפופות לרפורמה שמפרידה בין השב"ן לביטוח הפרטי (הביטוח הפרטי משמש כפעימה שנייה או לניתוחים פרטיים אמיתיים) וכוללות תעריפים מתחדשים בהתאם לכללים אחידים.

ביטוח קבוצתי הוא זול יותר, אך טומן בחובו סיכון מרכזי, הוא זמני ותקף כל עוד ההסכם בין המעסיק לחברת הביטוח קיים וכל עוד העובד מועסק בארגון. עם סיום העבודה או ביטול הביטוח הקבוצתי על ידי המעסיק, המבוטח עלול למצוא את עצמו ללא כיסוי, או להידרש לעבור לביטוח פרט עם הצהרת בריאות חדשה שתתבסס על גילו המבוגר יותר ומצבו הבריאותי העדכני. לכן ביטוח קבוצתי מומלץ כתוספת בלבד, ולא כתחליף לביטוח פרט עצמאי.

את התאמת הכיסויים למצב הקיים (הימנעות מכפל מול השב"ן), את גובה הפרמיה המתעדכנת לפי גיל לאורך השנים, את תנאי החיתום הרפואי וההחרגות, ואת רשימת הרופאים והמרכזים הרפואיים שבהסדר עם החברה, שתיתן מענה איכותי ונגיש.